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8. Oktober 2015

Arzneimittel für Kinder

Licht am Horizont

 
Arzneimittel für kranke Kinder – das wurde lange vernachlässigt. Nun scheint sich einiges zum Positiven gewandelt zu haben. Bei der Entwicklung neuer Medikamente ist die Forschung für Kinder ein fester Bestandteil geworden. Wie sich die Situation weiter verbessern kann, diskutieren rund 40 Experten auf der Veranstaltung „Sind Arzneimittel kindgerecht?“, organisiert vom Kindernetzwerk und dem Verband der forschenden Pharma-Unternehmen (vfa).

Publikum (© pag, Nohlen)
„Um Medikamente für Kinder zur Verfügung zu stellen, genügt es nicht, ihre Dosierung von den Erwachsenen herunterzurechnen oder vielleicht noch ein bisschen Erdbeeraroma dazuzugeben“, führt Barbara Haake, Referentin für Patientenzusammenarbeit beim vfa, in das Thema ein. Vielmehr müssten die Medikamente für jede Altersgruppe neu untersucht und ihre Wirksamkeit in eigenen Studien nachgewiesen werden. In den letzten Jahren habe sich hier einiges getan, 2013 und 2014 seien zusammengenommen 50 neue Medikamente und Applikationshilfen für Kinder und Jugendliche dazugekommen. Allerdings: Noch immer sind – je nach Altersgruppe – nur 30 bis 50 Prozent der Medikamente auch für Kinder zugelassen, erläutert Moderator Gerhard Schröder vom Deutschlandradio. Und Dr. Dirk Mentzer, Referatsleiter Arzneimittelsicherheit im Paul-Ehrlich-Institut, ergänzt: „Bei vielen Arzneimitteln gibt es kaum Informationen darüber, wie sie bei Kindern wirken.“ Selbst wenn es Studien mit Kindern gebe, seien da in der Regel so wenige Betroffene beteiligt, so dass nur die häufigsten und schwersten Nebenwirkungen erkannt werden. Viele Eltern stünden einer Teilnahme ihres Nachwuchses an einer Studie skeptisch gegenüber: „Forschung ja, aber bitte nicht mit meinem Kind“, sei häufig zu hören.

EU setzt Hebel für Kinder-Medikamente
Dr. Dirk Mentzer, Referatsleiter Arzneimittelsicherheit im Paul-Ehrlich-Institut, Vorsitzender des Pädiatrieausschusses (PDCO) bei der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) (© pag, Nohlen)
Um die Entwicklung von Arzneimitteln für Kinder zu fördern hat die Europäische Union 2006 eine Verordnung erlassen, in der festgeschrieben wurde, dass jedes neue Arzneimittel auch für Kinder geprüft werden müsse, erläutert Mentzer, der zugleich Vorsitzender des Pädiatrieausschusses bei der Europäischen Arzneimittelagentur EMA ist. Wenn die Hersteller ein neues Medikament zulassen wollen, müssen sie mit dem pädiatrischen Komitee der EMA einen Prüfplan vereinbaren, der sie verpflichtet, die Wirkungsweise des neuen Mittels bei Kindern zu untersuchen. Erst danach wird der neuen Arznei eine Zulassung für Erwachsene erteilt. „Das ist der größte Hebel, den wir haben, um die Entwicklung von Kinderarzneimittel voranzubringen“, sagt Mentzer. In den nächsten Jahren würden deutlich mehr Arzneimittel mit einer Kinderindikation auf den Markt kommen, denn gegenwärtig befänden sich viele im Zulassungsprozess. Er betont, dass seine Behörde versucht, möglichst früh mit den Herstellern in den Dialog zu treten, damit sie Minderjährige in den Studien adäquat berücksichtigen.

Die EU-Verordnung zur Förderung von Arzneimitteln für Kinder
  • Bei Antrag auf Zulassung eines neuen Wirkstoffs oder bei einer Indikationserweiterung wird vorab mit dem Pädiatrischen Ausschuss der EMA ein sogenannter pädiatrischer Prüfplan (Paediatric Investigation Plan, PIP) vereinbart. Erst wenn dieser abgearbeitet und genehmigt ist erhält der Hersteller die Zulassung für sein neues Medikament.
  • Bei Arzneimittel, die schon zugelassen sind und noch einen Patentschutz haben, kann die EMA fordern, dass nachträglich noch Studien durchgeführt werden, um die Indikation für Kinder entsprechend abzudecken.
  • Wenn ein Hersteller einen patentfreien Wirkstoff weiterentwickelt und dafür eine spezielle Zulassung für Kinder bekommt, erhält er einen Datenschutz für 2 Jahre (PUMA-Zulassung, Paediatric use marketing authorisation).


Klinische Forschung: der lange Weg zu einem Medikament
Dr. Thorsten Ruppert, vfa Seniorreferent Grundsatzfragen Forschung Entwicklung Innovation (© pag, Nohlen)
Den langen Weg zu einem neuen Medikament erläutert vfa-Referent Dr. Thorsten Ruppert. Der Prozess dauere zehn bis zwölf Jahre und gehe von der Forschung, der Vereinbarung eines Prüfplans mit den Zulassungsbehörden, über die Testung mit gesunden Probanden in der Phase I und die Galenik, in der die Darreichungsform festgelegt werde, bis zur Phase II, in der die Verträglichkeit der Substanz mit wenigen Kranken geprüft werde. Darauf folge mit der Phase III eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie mit vielen Kranken, in der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geprüft werde. „Die Teilnahme an den Studien ist freiwillig, aber ohne Probanden gibt es keine Forschung“, betont Ruppert. Kinder würden in den Prozess erst eingebunden, wenn der neue Wirkstoff bereits an Erwachsenen getestet sei. Besonders wichtig sei dabei die Aufklärung sowohl der Eltern und als auch des Kindes. Auch nach der Zulassung werde das Medikament weiter überwacht, um seine Sicherheit zu gewährleisten.

Regulatorische Hürden behindern die Hersteller
Prof. Dr. Jörg Breitkreutz, Institut für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie der Heinrich Heine Universität Düsseldorf (© pag, Nohlen)
Prof. Dr. Jörg Breitkreutz vom Institut für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie der Universität Düsseldorf kritisiert die hohen regulatorischen Hürden für die Hersteller. Bisher gebe es nur zwei PUMA’s, also patentfreie Wirkstoffe mit einer speziellen Zulassung für Kinder: Buccolam (gegen Krampfanfälle) und Hemangiol (gegen Blutschwämmchen). Hemangiol habe allerdings im Rahmen der frühen Nutzenbewertung beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem (IQWiG) keinen Zusatznutzen erhalten, da die Studienlage zu dünn gewesen sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe sich zwar über die IQWiG-Empfehlung hinweggesetzt, aber das Beispiel zeige, dass sich Hersteller nie sicher sein könnten, ob sie ihr neues Produkt auch bezahlt bekommen. „Wir kommen mit den PUMA-Projekten nicht weiter, wenn hier nicht Vernunft einkehrt“, betont Breitkreutz, der zugleich Teilhaber einer Firma ist, die patentfreie Medikamente für Anwendungen bei Kindern weiterentwickelt. Es gebe aber auch Grund zur Hoffnung. Zum Beispiel für den ACE-Hemmer Enalapril zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz würden gegenwärtig drei konkurrierende PUMA’s entwickelt.

Der Wissenschaftler erläutert die besonderen Probleme bei der Darreichungsform von manchen Wirkstoffen. Bei einigen ließe sich nicht garantieren, welche Dosis beim Kind ankommt, wenn das Mittel in einer Kapsel oder einer Flüssigkeiten verarbeitet sei. Eine Möglichkeit, an der gegenwärtig viel gearbeitet werde, seien Mini-Tabletten mit einem Durchmesser von zwei Millimetern. Ein weiteres Problem seien die Hilfsstoffe, die für manche Darreichungsformen verwendet werden. Sie könnten für Kinder gravierende Nebenwirkungen haben. Parabene seien beispielsweise in Lebensmitteln verboten, in Medikamenten aber erlaubt.

Paradigmenwechsel: Kinder brauchen erforschte Arzneimittel
Dr. Stefanie Breitenstein, Kinderärztin und klinische Expertin Bayer HealthCare Pharmaceuticals (© pag, Nohlen)
Nach Dr. Stefanie Breitenstein, klinische Expertin bei Bayer Healthcare, habe die Erkenntnis darüber, dass bei vielen Medikamenten keine Daten zu Kindern vorliegen, zu einem Paradigmenwechsel geführt: „Weg von dem Standpunkt, dass Kinder vor Klinischer Forschung geschützt werden, hat sich die Auffassung durchgesetzt, dass Kinder durch Klinische Forschung geschützt werden müssen“, sagt sie. Eine vernünftige Datenbasis sei erforderlich, um zu wissen, ob das Mittel wirksam und verträglich ist und welche Dosis benötigt wird. Es gebe mittlerweile zwar mehr Studien mit Minderjährigen, aber alle Beteiligten müssen erst lernen, wie diese Art von Prüfungen durchgeführt werden können. Bei Neugeborenen seien beispielsweise die Leber- und Nierenfunktion noch nicht ausgereift, dadurch würden Medikamente nicht so verarbeitet wie bei Erwachsenen. Wichtig für die Akzeptanz Klinischer Studien sei insbesondere die praktische Durchführbarkeit. Dazu müssten die Tests gut mit dem Alltag vereinbar sein, denn eine Familie mit einem kranken Kind sei bereits stark belastet. Breitenstein berichtet, dass es bestimmte Methoden und Modelle gibt, mit denen die Zahl der für eine Studie benötigten Jungen und Mädchen reduziert werden könne. Für die Hersteller besonders wichtig sei der Dialog mit Selbsthilfegruppen, um zu erfahren, wie eine Studie alltagstauglicher gestaltet werden könne. Maßnahmen wie Telemedizin, Hausbesuche oder bessere Darreichungsformen könnten Studien erleichtern. Hier sei noch viel Raum für Innovationen, die nicht nur den teilnehmenden Kindern, sondern auch allen erwachsenen Probanden zugute kämen.

Welche Relevanz hat Off-Label?
Dr. Feras Khalil, Instituts für Klinische Pharmazie und Pharmakotherapie - Düsseldorf (© pag, Nohlen)
Über die Bedeutung der Off-Label-Nutzung von Arzneimitteln berichtet Dr. Feras Khalil vom Institut für Klinische Pharmazie und Pharmakotherapie der Uni Düsseldorf. Gemeint sei mit dem Begriff der Einsatz eines Medikaments außerhalb des Zulassungsbereichs. Dies könne die Indikation, die Dosierung oder auch die Altersgruppe eines Patienten betreffen. „Der Arzt muss jeden Fall einzeln überprüfen und es besteht gegenüber dem Patienten ein erhöhter Aufklärungsbedarf“, führt Khalil aus. Der Patient müsse sein Einverständnis zum Off-Label-Gebrauch geben, da die Anwendung ein gewisses Risiko berge und mit erhöhten unerwünschten Wirkungen verbunden sein könnte. Bei der Behandlung von Kindern habe der Off-Label-Einsatz von Medikamenten eine erhebliche Bedeutung, bei sehr kranken und jungen Kindern würden bis zu 70 Prozent der Wirkstoffe außerhalb der Zulassung angewendet. Nach Ergebnissen der „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ hätten 40 Prozent aller Kinder bereits einmal ein Medikament außerhalb seines Zulassungsbereichs verabreicht bekommen. Die EU-Kinderverordnung von 2006 wertet Khalil als Erfolg: 54 Kinderarzneimittel wurden seitdem neu zugelassen. Da noch sehr viele Anträge bei der EMA liegen, erwartet der Wissenschaftler viele neue Zulassungen auch für Kinder in den nächsten Jahren. Eine verhalten positive Entwicklung sieht Khalil auch bei den PUMA-Zulassungen, den bisherigen zwei würde demnächst weitere folgen.

Wichtig für Probanden: Aufklärung, Information, Beratung
Monika Reif-Wittlich, Geschäftsführerin Juvemus - Vereinigung zur Förderung von Kindern und Erwachsenen mit Teilleistungsschwächen (© pag, Nohlen)
Von der Sichtweise der betroffenen Familien berichtet Monika Reif-Wittlich, Geschäftsführerin von Juvenus, einer Vereinigung zur Förderung von Kindern und Erwachsenen mit Teilleistungsschwächen. Ihrer Einschätzung nach gibt es zwei Elterntypen: die Befürworter, die sich auf die kontrollierte Wirkung von Medikamenten und die Empfehlungen ihre Arztes verlassen, sowie die Skeptiker, die Bedenken gegenüber der Einnahme von Arzneimittel haben und die die Verantwortung für die Therapie selbst in die Hand nehmen möchten. Die Befürworter stehen auch Arzneimittelstudien positiver gegenüber, sie hoffen auf neue Erkenntnisse zur Wirkung der Mittel. Die Skeptiker dagegen wollen nicht, dass ihr Kind „als Versuchskaninchen“ missbraucht wird, sie haben Ängste vor Nebenwirkungen und negativen Auswirkungen auf die Entwicklung ihres Kindes. Um diese Vorbehalte abzubauen, brauche es Aufklärung, Information und Beratung, die den Nutzen einer Studie für alle Betroffenen herausstelle. Besonders wichtig sei es aus Sicht der Selbsthilfe, die Patienten frühzeitig bereits bei der Planung einer Studie einzubinden, um ihre Bedürfnisse besser zu berücksichtigen.

Probleme weiterhin vor allem im Bestandsmarkt
Insgesamt waren sich die Teilnehmer einig darüber, dass sich bei den Neuentwicklungen von Arzneimitteln für Kinder seit der EU-Verordnung Vieles zum Positiven bewegt hat. Die Abschätzung und Durchführung einer pädiatrischen Forschung ist seitdem fester Bestandteil jeder Neuentwicklung geworden, mit der Folge, dass in den nächsten Jahren eine ganze Reihe von speziellen Kinderindikationen zu erwarten ist. Anders sieht es dagegen bei den Wirkstoffen mit abgelaufenem Patentschutz aus. Hier sehen viele der Experten noch große Hürden. Damit auch für die bereits seit langem auf dem Markt befindlichen Wirkstoffen mehr Kinderindikationen entwickelt werden, müssten auch die Kostenträger mit ins Boot geholt werden. „Überall da, wo es Kinderarzneimittel gibt, müssten diese auch verwendet werden“, sagt Mentzer. Denn häufig würden zugelassene Kinderarzneimittel durch wirkstoffgleiche Präparate ohne pädiatrische Indikation aufgrund von sozialrechtlichen Vorgaben (Aut-idem, Rabattverträge) ausgetauscht. Nur über ein Austauschverbot bekämen die Hersteller einen Anreiz, in diesen Markt zu investieren.

Digitorial

Literaturtipps
Cover Michaela Haas

"Stark wie ein Phönix" Michaela Haas
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Permanent aktualisierte Ankündigungen von Veranstaltungen, die für Patienten relevant sind.

zum Beispiel: "Einfangen, auffangen und halten!" am 23.08.2016 in Kassel
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