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28. Mai 2014

Nutzenbewertung

Die Qualität des Lebens

 
Bei der Nutzenbewertung von neuen Therapien gilt es auch zu berücksichtigen, inwieweit diese die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten positiv beeinflussen. Doch was versteht man unter Lebensqualität genau – und wie lässt sich diese messen?

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Die Komponenten von Lebensqualität sind vielfältig und umfassen viele Bereiche des menschlichen Lebens. In der Medizin beschreibt der Begriff den rein gesundheitsbezogenen Aspekt des persönlichen Wohlbefindens. Unter Lebensqualität wird „die vom Befragten ausgehende Beurteilung von Befinden und Funktionsfähigkeit in psychischen, physischen, sozialen und emotionalen Lebensbereichen“ verstanden.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität – ein mehrdimensionales Konstrukt
Das Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität leitet sich aus der allgemeinen Gesundheitsdefinition der World Health Organisation (WHO) von 1948 ab, in der Gesundheit als ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen“ beschrieben wird. Gesundheitsbezogene Lebensqualität geht somit weit über rein physische Aspekte der Gesundheit im Sinne von klinischer Symptomatik oder „objektiver“ körperlicher Verfassung hinaus, denn es kommen Aspekte hinzu, wie kranke Menschen ihren Gesundheitszustand subjektiv erleben, wie sie in ihrem Alltag zurechtkommen und wie sie ihre sozialen Beziehungen gestalten. Das bedeutet: Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berücksichtigt man physische, psychische, soziale und verhaltensbezogene Komponenten (Alltagskompetenz) des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit.


Verschiedene Messinstrumente kommen zum Einsatz
Soweit die Definition – doch damit allein kommt man nicht weiter. Um Lebensqualität bei der Nutzenbewertung neuer Therapien auch berücksichtigen zu können, muss sie schließlich auch gemessen werden können. Mittlerweile existieren dafür vielfältige Instrumente. Grob kann zwischen drei verschiedenen Ansätzen unterschieden werden:
  • Diagnoseübergreifende Maße ermöglichen einen Vergleich zwischen verschiedenen Krankheiten.
  • Krankheitsspezifische Maße: Mit ihrer Hilfe lassen sich spezifische Veränderungen erkennen, somit können einfache Lebensqualitätsverbesserung bestimmten therapeutischen Maßnahmen zugeordnen werden.
  • Bei den ebenfalls diagnoseübergreifenden präferenzbasierten Techniken (Nutzwerte, Utilities) werden die Ergebnisse zur Bewertung von Lebensqualität durch Gewichtungsschemata in Form eines einzigen Index dargestellt, der die Gesamtheit aller relevanten Beeinträchtigungen abbilden soll. Die Ergebnisse zur Lebensqualität können hierbei mit Angaben zur Lebenszeit verknüpft werden, woraus sich „qualitätskorrigierte Lebensjahre“ (auf englisch: Quality-Adjusted Life Years, kurz QALY) ergeben.


QALYs: Lebenszeit und Lebensqualität
QALY ist eine Maßeinheit: Sie drückt die durch eine medizinische Intervention – beispielsweise eine Operation oder eine Arzneimitteltherapie – gewonnenen Lebensjahre aus und berücksichtigt dabei auch die Lebensqualität. Dafür werden die Lebensjahre mit einem Lebensqualitäts-Index gewichtet, dieser kann Werte zwischen 1 (vollständiges Wohlbefinden) und 0 (Tod) annehmen. Ein einfaches Beispiel: Ein Jahr bei voller Gesundheit hat gleich viele QALYs wie zwei Jahre bei halb so guter Gesundheit.

Pro und Contra zu QALY
Contra: Argumentiert wird unter anderem, dass der Ansatz das komplexe Konstrukt Lebensqualität nicht ausreichend reflektieren kann. Die Gültigkeit und Verrlässlichkeit ist in einigen Indikationsbereichen nicht ermittelt. Auch ethische Bedenken werden angeführt, wie die Frage, ob geringe Veränderungen im QALY bei beispielsweise zehn Personen anders zu bewerten seien als große Veränderungen bei nur drei Patienten.
Pro: QALY fasst zwei Aspekte zu einer Einheit zusammen, die für kranke Menschen entscheidend sind: Lebensqualität und Lebenszeit. Die Methoden sind international jahrelang erprobt, wissenschaftlich konsentiert und einfach zu handhaben. Ein großer Vorteil ist, dass krankheitsübergreifende Vergleiche angestellt werden können.


Festzuhalten bleibt: In der Gesundheitsökonomie haben sich QALYs bei Kosten-Nutzwert-Analysen international etabliert. In Deutschland sieht es dagegen anders aus: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) lehnt die Verwendung von QALYs ab. Das macht es gegenwärtig auch in seiner Aktualisierung der Allgemeinen Methoden deutlich. Diese Ablehnung wird wiederum von der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (dggö) kritisiert. Der Streit um die Vor- und Nachteile von QALYs geht damit hierzulande in die nächste Runde.

Wer mehr wissen möchte
Die „Aktualisierung einiger Abschnitte der Allgemeinen Methoden Version 4.0 sowie neue Abschnitte zur Erstellung der Allgemeinen Methoden Version 4.1“ (Entwurf vom 18. April 2013) vom IQWiG kann im Internet nachgelesen werden. Zu QALYs äußert sich das Institut auf Seite 13: www.iqwig.de

Die Stellungnahme der dggö zum Entwurf des IQWiG-Dokumentes über die Aktualisierung der Allgemeinen Methoden: http://file.dggoe.de
Literaturtipps
Cover Sterben lassen

u.a. „Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens"
von Ralf J. Jox
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Terminhinweise

Permanent aktualisierte Ankündigungen von Veranstaltungen, die für Patienten relevant sind.

"Projektstart: Diabetesberatung auf Rädern"
am 28. August 2014 in Köln
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