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1. Februar 2016

An klinischer Studie teilnehmen – ja oder nein?

 
Welchen Nutzen können Patienten aus der Teilnahme an einer klinischen Studie ziehen? Welche Risiken gehen sie dabei ein? Hier tauschen sich Wissenschaftler und Patientenvertreter über ihre Erfahrungen aus.

Auf der Veranstaltung der Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE) und des Verbandes der forschenden Pharmahersteller (vfa) im Oktober 2016 stehen Menschen mit seltenen Erkrankungen im Mittelpunkt. Wesentlich für ACHSE ist: Menschen mit seltenen Erkrankungen brauchen neue Therapieoptionen. Diese sind aber nur über klinische Studien zu erhalten, an denen Patienten sich beteiligen müssen. Wichtige Fragen aus Patientenperspektive: Werden die Teilnehmer gut aufgeklärt? Können sie auch Menschen mit Beeinträchtigungen verstehen? Ist die Durchführung der Studie für die Betroffenen überhaupt machbar? Werden die Ergebnisse kommuniziert? Um Studien erfolgreich zu gestalten, sei eine enge Zusammenarbeit von Ärzten, Patienten und Sponsoren erforderlich, unterstreicht die Allianz.

Wie funktionieren klinische Studien?

Dr. Thorsten Ruppert, vfa (© vfa, Dirk Laessig)
Dr. Thorsten Ruppert vom vfa erläutert den Ablauf klinischer Prüfungen. Es gehe dabei von der Genehmigung des Prüfplans durch die Zulassungsbehörden über die Testung mit gesunden Probanden in der Phase I bis zur Phase II, in der die Verträglichkeit der Substanz mit wenigen Kranken geprüft werde. Darauf folge mit der Phase III eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie mit vielen Kranken, in der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geprüft würden. „Phase I-Studien sind immer auch mit Risiken verbunden“, unterstreicht Ruppert. Dies zeige der Vorfall in Frankreich, bei dem ein Proband ums Leben kam und weitere geschädigt wurden. Grundsätzlich würden sowohl die Zulassungsbehörden als auch die Ethikkommissionen das Nutzen-Risiko-Verhältnis genau abwägen. Probanden und Patienten nähmen immer freiwillig und nur nach ausführlicher mündlicher und schriftlicher Information an Prüfungen teil.

Klinische Studien vs. klinische Prüfungen
Während früher diese Begriffe weitgehend synonym verwendet wurden, hat die Europäische Union in ihrer Verordnung zu klinischen Studien von 2014 eine andere Definition vorgenommen: „klinische Studien“ ist der Oberbegriff, der alle am Menschen durchgeführten Untersuchungen einschließt, während sie bei „klinischen Prüfung“ die Arzneimittelprüfung im engeren Sinne meint.


Keine Studie ohne Zustimmung der Ethikkommission

Prof. Jörg Hasford, Arbeitskreis der Ethik-Kommissionen (© vfa, Dirk Laessig)
Der Vorsitzende des Arbeitskreises Medizinischer Ethikkommissionen, Prof. Dr. Jörg Hasford, beleuchtet die Arbeit der Ethikkommissionen in klinischen Prüfungen. Alle derartigen Studien benötigten eine „zustimmende Bewertung“. Die Verfahrensabläufe seien im Arzneimittelgesetz detailliert geregelt, die Entscheidungsspielräume für die Kommissionen sei eng begrenzt. Ihre Aufgabe sei es, Prüfplan und Nutzen-Risiko-Bewertung, die Aufklärungsunterlagen, die Qualifikation der Prüfer und die Eignung der Ärzte sowie die Versicherungen zu kontrollieren. „Wir erreichen bei über 90 Prozent der eingereichten Anträge Verbesserungen“, betont der Professor für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie an der Universität München. Dies sei zum Beispiel bei den Aufklärungsmaterialien der Fall, die häufig viel zu lang seien, sowie beim Teilnehmerschutz, bei dem strengere Ausschlusskriterien und eine intensivere Nachbeobachtung durchgesetzt würden. Insgesamt, so der Medizinethiker, „ist das erreichte Schutzniveau für die Teilnehmer an klinischen Prüfungen in Deutschland meines Erachtens sehr hoch.“

Spagat zwischen der Arzt- und der Forscher-Rolle

Dr. Hans Klose, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (© vfa, Dirk Laessig)
Als Mediziner, der sich an klinischen Prüfungen beteiligt, habe man zwei Rollen, sagt Dr. Hans Klose, Lungenfacharzt vom Uniklinikum Hamburg-Eppendorf: „Man ist zum einen Arzt seines Patienten und will ihm bestmöglich helfen, zum anderen ist man Forscher und will die Entwicklung voranbringen.“ Der Arzt habe die Aufgabe, die richtigen Patienten für eine Prüfung auszuwählen, sie ausführlich zu informieren und sie während der Studie intensiv zu betreuen. Gleichzeitig gebe es eine Menge an Dokumentationsvorgaben, die beteiligte Mediziner zu erfüllen hätten. Entscheidend für das Arzt-Patienten-Verhältnis ist aus Sicht von Klose die Ehrlichkeit. „Wir machen Studien, weil wir es nicht wissen. Wir wissen nicht, welche Wirkung das Medikament hat und welche Nebenwirkungen“, so Klose. Häufig sei für den Probanden der eigene Nutzen nicht so groß, sondern im Vordergrund stehe der Gruppennutzen. Dies müsse dem Teilnehmer auch ehrlich und fair kommuniziert werden.

Wo sind klinische Studien zu finden?
Neben dem behandelnden Arzt geben auch sogenannte Studienregister Auskunft darüber, welche Studien durchgeführt werden, z. B.?
  • US NIH: www.clinicaltrials.gov (in Englisch)
  • EMA: www.clinicaltrialsregister.eu (in Englisch)
  • WHO: www.who.int /ictrp (in Englisch)
  • Portal für seltene Erkrankungen/Orphan Drugs: www.orpha.net (in Englisch)
  • www.drks.de (in Deutsch)

Genaue Abwägung des persönlichen Nutzens und Risikos

Dr. Jutta Bend, Mukoviszidose Institut (© vfa, Dirk Laessig)
Dr. Jutta Bend vom Mukoviszidose Institut verweist darauf, dass es für Teilnehmer von Studien Rechte und Pflichten gebe. Zu den Rechten gehörten eine ausführliche Aufklärung und Information, die Einhaltung des Datenschutzes, eine Versicherung und eine intensive Betreuung durch den Arzt. Ein Proband könne jederzeit seine Einwilligungserklärung zurücknehmen. Wenn ein Patient sich für eine Teilnahme entscheide, müsse er Kontrolltermine regelmäßig wahrnehmen und weitere studienspezifische Anforderungen erfüllen. Nutzen und Risiken sollten Teilnehmer gründlich abwägen. Eine Studie beinhalte eine intensivere Betreuung sowie die Chance auf eine verbesserte Therapieoption. Dagegen seien der persönliche Aufwand, der mit einer Teilnahme verbunden ist, sowie die möglichen Nebenwirkungen, die ein neues Medikament haben kann, zu stellen.

Ein Proband sollte sich laut Bend folgende Fragen stellen:
  • Bin ich als Patient bereit, die Rechte und Pflichten zu akzeptieren?
  • Gibt es aktuelle Studien, die zu mir passen?
  • Wie groß ist der potenzielle wissenschaftliche Fortschritt? Wie ist die Qualität der Studie?
  • Erhalte ich die Ergebnisse der Studie?
  • Wie ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis der konkreten Studie? Wie hoch ist das Risiko für Nebenwirkungen? Wie hoch ist der potenzielle persönliche Nutzen?
  • Ist der Aufwand mit Berufs-/Lebensplanung vereinbar?
  • Entstehen Kosten durch die Studienteilnahme? ?
  • Gibt es persönlich inakzeptable studienspezifische Anforderungen (z.B. vorgeschriebene Verhütung, regelmäßige Schwangerschaftstests etc.)?

Wozu dienen Endpunkte?

Dr. Kristian Löbner, MSD (© vfa, Dirk Laessig)
Endpunkte dienen in klinischen Prüfungen dazu, die Frage zu beantworten, was durch die neue Therapie verbessert wird. Kurz gesagt: Sie sind das Studienziel. Dr. Kristian Löbner geht in seinen Ausführungen ausführlich auf das Thema ein. Endpunkte sollten so gut wie möglich das Krankheitsgeschehen repräsentieren, so der medizinische Direktor bei MSD. Da dieses mehrere Facetten aufweise, müsse man sich für eine entscheiden. Löbner differenziert zwischen harten und weichen Endpunkten. Laborergebnisse wie beispielsweise Cholesterinwerte gelten beispielsweise als weiche, sie werden auch Surrogate genannt. Weitere Endpunkte können sein: die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten, die Remission der Krankheit sowie das Überleben. Letzteres sei der härteste Endpunkt, den es gebe, sagt Löbner. „Je härter ein Endpunkt ist, desto länger muss die Studie dauern und desto mehr Teilnehmer braucht es, um gute Ergebnisse zu bekommen.“ Bei der Auswahl der Endpunkte gelte: so patientenrelevant wie möglich und so prognostisch sinnvoll wie es irgendwie geht. Es müsse immer ein Kompromiss geschlossen werden – unter anderem zwischen der Machbarkeit und der Belastung, der die teilnehmen Patienten ausgesetzt seien. Einen Austausch mit Betroffenen und Selbsthilfeverbänden hält der Mediziner daher für unbedingt erforderlich. Ob bei der Festlegung von Endpunkten oder bei der Studiendurchführung: „Es geht nur in enger Zusammenarbeit zwischen Selbsthilfeorganisationen, Betroffenen, den Behandlern und denjenigen, die die Medikamente entwickeln.“

Selbsthilfe sollte sich mehr mit Endpunkten beschäftigen

Dr. Frank Brunsmann, ACHSE e.V. (© vfa, Dirk Laessing)
Im Anschluss erläutert Dr. Frank Brunsmann, wissenschaftlicher Beirat der ACHSE, das Thema aus der Perspektive der indikationsbezogenen Selbsthilfe. Er plädiert unter anderem dafür, sich näher mit dem Thema Lebensqualität als patientenbezogenem Endpunkt zu beschäftigen – obwohl er einräumt, bisher selbst einen Bogen darum gemacht zu haben. Es handele sich um einen „blinden Fleck der Recherche“, dabei könne es sehr stimulierend sein, sich damit auseinanderzusetzen. Brunsmann’s Appell: Patientenrelevante Endpunkte seien es wert, als Thema der Selbsthilfe etabliert zu werden – beispielsweise in Form von Workshops oder durch Artikel in Mitgliederzeitschriften. Das Thema sei „sperrig, aber es ist uns nah und es ist sehr wichtig“.

Medikamente für Kinder häufig nicht an ihnen erprobt

Dr. Christina Lampe, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH (© vfa, Dirk Laessig)
Dr. Christina Lampe geht in ihrem Vortrag darauf ein, was aus ärztlicher Sicht bei Kindern mit seltenen Erkrankungen in klinischen Prüfungen zu beachten ist. Kinder, das betont die Ärztin an den Dr. Horst Schmidt Kliniken, seien in der Medizin „auch eine Art von Waisen“. Über 50 Prozent der Medikamente, die bei ihnen eingesetzt würden, seien nicht an Kindern erprobt. „Erfahrung wird dann vor Evidenz gesetzt“, sagt sie. Lampe beschreibt die zahlreichen Herausforderungen, die es bei klinischen Studien mit Kindern zu meistern gilt. Eine Schwierigkeit sei beispielsweise, dass Kinder keine homogene Gruppe darstellten, sondern dass zwischen Früh- und Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen differenziert werden müsse. Die gute Nachricht: Aufgrund der EU Paediatric Drug Regulation würden inzwischen deutlich mehr Kinder in klinische Prüfungen eingeschlossen. „Es hat sich ordentlich etwas getan“, hebt die Expertin hervor.

Studien-Teilnahme kann Betroffene vor große Herausforderungen stellen

Astrid Schulz, Gesellschaft für Mukopolysaccharidosen (© vfa, Dirk Laessig)
Die Sichtweise von Eltern stellt anschließend Astrid Schulz, Vorstand der Gesellschaft für Mukopolysaccharidosen, dar. Ihre Tochter Annalena leidet an einer unheilbaren und seltenen Stoffwechselerkrankung. Belastend war für die Familie nach einem jahrelangen Ärzte-Marathon insbesondere auch das Warten darauf, dass eine internationale Studie zur Erprobung einer neuen Therapie auch in Deutschland geöffnet wurde. Als Probandin musste Annalena einmal wöchentlich von ihrem Heimatort Weimar ins Mainzer Studienzentrum kommen. Zusätzlich standen häufig Zwischenuntersuchungen auf dem Programm. Trotz zwischenzeitlicher Enttäuschungen und hohem organisatorischen Aufwand bezeichnet die Mutter die Studie als Erfolg, denn mittlerweile ist bei ihrer Tochter deutlich erkennbar, welche enormen Verbesserungen das neue Medikament bewirkt hat. Die Teilnahme sei durch „gut durchdachte Logistik und klare Aufgabenverteilung in der Familie“ machbar gewesen, sagt Astrid Schulz. Das „Projekt Studie“ habe nur mit Unterstützung von Großeltern und Freunden gelingen können. „Es kann nur mit einem klaren Ja aller Beteiligten funktionieren“, lautet ihr persönliches Fazit.


Programm der Veranstaltung

Präsentationen von der Veranstaltung im PDF-Format zum Herunterladen:



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Terminhinweise

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zum Beispiel: "Wie verändert die Digitalisierung den Praxisalltag und Arztberuf?", am 29.03.2019 in Berlin
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