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Lebensqualität als Messlatte bei der Arzneimittelbewertung

Wie kann man Lebensqualität messen, und welchen Einfluss hat sie auf die Bewertung von Arzneimitteln? Diese Fragen diskutieren Experten aus Wissenschaft, Behörden und von Patientenorganisationen auf einer Veranstaltung im Februar 2017.

Dr. Willibert Strunz und Dr. Sabine SydowEinen Rundumblick auf diese komplexe Thematik wagen die Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE), der Verband der forschenden Pharma-Unternehmen (vfa) und dessen Interessengruppe Biotechnologie (vfa bio). Die unterschiedlichen Sichtweisen und Auffassungen zum Thema Lebensqualität werden in den folgenden Expertenbeiträgen deutlich. „Beim Thema Arzneimittel und Lebensqualität brauchen wir den 360 Grad-Blick“, erläutert Dr. Sabine Sydow, Leiterin von vfa bio. „Wir müssen gucken, wie die Perspektive der Zulassungsbehörden ist, wie es bei der frühen Nutzenbewertung aussieht und was Patienten und behandelnde Ärzte dazu sagen.“

Über Fragebögen kann die Lebensqualität gemessen werden

Prof. Thomas KohlmannVon Instrumenten zur Erforschung der Lebensqualität berichtet der Soziologe Prof. Dr. Thomas Kohlmann, Professor für Quality of Life an der Universität Greifswald. Lebensqualität sei mehrdimensional – die körperliche und seelische Verfassung sowie die soziale Situation spielten eine Rolle – und lasse sich mit bestimmten Instrumenten messen. Der weltweit am häufigsten genutzte Fragebogen sei der SF 36 (Shortform 36). Abgefragt würden das körperliche, psychische und soziale Befinden auf einer bestimmten Skala. So könnte zum Beispiel beim Einsatz einer Hüftprothese die Lebensqualität vor und nach der Operation gemessen werden. Durch das Aggregieren von einzelnen Fragebögen sei es möglich zu zeigen, dass das durchschnittliche Befinden der Betroffenen zwölf Monate nach dem Eingriff deutlich besser geworden ist. Neben generischen, also krankheitsübergreifenden, Instrumenten wie dem SF 36 gebe es auch spezifische Fragebögen für einzelne Erkrankungen, zum Beispiel einen Lebensqualitätserfassungsbogen für Patienten mit Psoriasis.

„Je spezieller die Probleme sind, die mit einer Erkrankung verbunden sind, desto wichtiger ist es, diese mit einem krankheitsspezifischen Fragebogen zur Lebensqualität abzubilden“, sagt Kohlmann. Zwar gebe es bereits einige wenige spezifische Abfragen für seltene Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen, aber hier bestehe noch erheblicher Nachholbedarf. Auch sei noch nicht genau erforscht, bei welchen Erkrankungen indikationsübergreifende und bei welchen spezifischen Fragebögen besser geeignet seien. Wichtig sei es in jedem Fall, dass die Fragebögen validiert wurden, also verlässliche Ergebnisse liefern. Um eine hohe Rücklaufquote zu gewährleisten, sollte die Belastung des Patienten bei der Beurteilung der Lebensqualität zum Beispiel durch kürzere Fragebögen reduziert werden; hierbei könne aber auch die Anwendung digitaler Medien helfen.

Der europäische Zulassungsprozess

Prof. Klaus CichutekDie Bedeutung der Lebensqualität bei der Zulassung von Arzneimitteln schildert Prof. Dr. Klaus Cichutek, Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI), das in Deutschland für die Zulassung von Biologika wie Impfstoffen, Antikörpern, Allergenen und Stammzellen zuständig ist. Die Lebensqualität sei zwar ein subjektiver, den Einzelnen betreffender Parameter, aber in seiner Gesamtheit könne er objektiv gemessen werden. Dazu müssten die Patienten jedoch die zum Teil sehr ausführlichen Fragebögen akribisch ausfüllen. „Es ist wichtig, die Patienten dazu zu motivieren; nur dann kann die Lebensqualität zu einem objektiven Parameter werden“, betont Cichutek.

Er weist darauf hin, dass die meisten Arzneimittel inzwischen auf europäischer Ebene geprüft und zugelassen werden. Dafür sei der Ausschuss für Humanarzneimittel der europäischen Arzneimittelagentur EMA (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) zuständig. Der CHMP, der sich aus den Experten der nationalen Zulassungsbehörden der Mitgliedsstaaten zusammensetzt, erarbeite seine Stellungnahmen in verschiedenen Arbeitsgruppen. An ihnen würden regelmäßig auch Patientenvertreter beteiligt. „Ein Unterausschuss, der COMP, beschäftigt sich beispielsweise mit Arzneimitteln gegen seltene Erkrankungen; in diesem sitzen drei Vertreter von Patientenorganisationen mit am Tisch und sind direkt in den Prozess für die Zuerkennung des Orphan-Status* eingebunden“, erläutert Cichutek. Darüber hinaus führe das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeinsam mit dem PEI gegenwärtig ein Pilotprojekt durch, in dem getestet wird, wie Patienten im nationalen Teil des europäischen Zulassungsprozesses besser beteiligt werden können.

Lebensqualität als gleichrangiges Kriterium

Thomas Müller„Lebensqualität ist neben der Morbidität und der Mortalität ein gleichrangiges gesetzliches Kriterium zur Bewertung des Zusatznutzens von Arzneimitteln“, sagt Thomas Müller, Leiter Abteilung Arzneimittel beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Sie sei wichtig, um das Gesamtbild für einen therapeutischen Effekt zu erfassen und den Zusatznutzen einer Innovation insgesamt einschätzen zu können. Müller zeigt am Beispiel der Akne, dass der Krankheitsstatus und das Befinden sehr weit auseinandergehen können: Während das Überleben von Menschen mit Akne nicht eingeschränkt ist, fühlen sich die Betroffenen in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt. Als Basis für die Bewertung des Zusatznutzens könne allerdings nicht das Befinden eines einzelnen Patienten herangezogen werden; es brauche aggregiertes Wissen. Der G-BA lege Wert darauf, dass die Unternehmen in ihren Studien die Lebensqualität der Patienten erfassen. Solche Ergebnisse hätten bei knapp der Hälfte der letzten 25 Beschlüsse zur Nutzenbewertung vorgelegen. „Wir wollen anhand mehrerer Dimensionen abbilden, was ein Arzneimittel für die Patienten bedeutet“, erläutert Müller. Dies helfe auch in der Arzt-Patienten-Beziehung, wenn Mediziner zum Beispiel wissen, dass bei einem Arzneimittel 70 Prozent Haarausfall und 30 Prozent Erbrechen bekommen. Aber es löse natürlich nicht die Frage, von welchen Nebenwirklungen der jeweilige Patient konkret betroffen sein wird.

Und wie verhalten sich die einzelnen Endpunkte Mortalität, Morbidität und Lebensqualität zueinander? Der Zusatznutzen eines Arzneimittels sei eine Gesamtbewertung durch die Verantwortlichen im G-BA, sagt Müller. Auch die Patientenvertretung könne hier ihre Meinung einbringen, ohne allerdings stimmberechtigt zu sein. Problematisch sei, dass die Rücklaufquote bei den Fragebögen oftmals unter der Mindestquote von 70 Prozent liege Ärzte und Patienten müssten hierfür weiter motiviert werden. Der G-BA wünsche sich den Einsatz krankheitsspezifischer Fragebögen. Allerdings fehlten für viele Erkrankungen noch entsprechend validierte Instrumente.

Daten bringen Informationsgewinn

Dieter WenzelWelche Rolle die Lebensqualität für die Patientenvertretung im G-BA spielt, erläutert Dieter Wenzel vom mpn-netzwerk. Für den Sprecher der Patientenvertretung im Unterausschuss Arzneimittel ist die Lebensqualität ein klinischer Endpunkt, der zum Ausdruck bringt, was ein Patient fühlt. Laborwerte könnten gut oder schlecht sein, „wie es dem Patienten geht, kann nur er selbst beurteilen“, sagt er. Die Patientenvertretung habe immer darauf gedrängt, dass Daten zur Lebensqualität in klinischen Studien mit erhoben werden. Um verwendbare Ergebnisse zu erhalten, müsse diese mit validierten und sensitiven Fragebögen erfasst werden. Eine wichtige Rolle nähmen die Studienärzte ein: Sie müssten den Patienten vermitteln, dass sie über den Fragebogen die Möglichkeit haben, ihr eigenes Erleben in die Studie einzubringen. Die Erfassung der Lebensqualität bringe einen Informationszugewinn. „Wenn wir wissen, ob bei einer Intervention die Lebensqualität besser oder schlechter geworden ist, hilft uns das, die anderen Endpunkte einzuordnen“, sagt Wenzel.

Als Beispiel nennt er ein Medikament zur Behandlung von Patienten mit nicht resezierbarem Liposarkom (Weichteiltumor). Bei dem Arzneimittel habe es einen Vorteil beim Überleben von 7,2 Monaten gegenüber der Vergleichstherapie gegeben. Außerdem sei erhoben worden, wie lange es dauert, bis sich das Befinden verschlechtert. Das längere Überleben in Verbindung damit, dass die Verschlechterung der Lebensqualität hinausgezögert wurde, habe bei diesem Präparat zur Zuerkennung eines beträchtlichen Zusatznutzens geführt. Wenzel mahnt an, nicht nur bei Krebspräparaten, sondern auch bei Arzneimitteln gegen Volkskrankheiten und bei Orphan Drugs die Lebensqualität zu erforschen. Zugleich müssten alle Bemühungen ausgeschöpft werden, um die Rücklaufquoten der Fragebögen zu erhöhen.

Von der Erfahrung anderer lernen

Prof. Elisabeth Steinhagen-ThiessenAnhand des Falls einer Patientin mit einer sehr seltenen Erkrankung zeigt Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Leiterin des Interdisziplinären Stoffwechsel-Centrums Lipidambulanz der Charité in Berlin, wie eine Behandlung die Lebensqualität zurückbringen kann. „Der 43-jährigen Patientin fehlt ein Enzym, wodurch Triglyzeride, also bestimmte Fette, nicht abgebaut werden können“, erläutert die Professorin.

Stattdessen bildeten sich Ablagerungen auf der Haut und im Körper, die die kleinen Kapillaren verstopften und zu häufigen, schweren Entzündungen der Bauchspeicheldrüse führten. Die Patientin habe aufgrund ihrer Erkrankung nicht mehr arbeiten können. Eine einmalige Behandlung mit einem neu zugelassenen gentherapeutischen Medikament habe dazu geführt, dass sie nun seit eineinhalb Jahren ohne Schmerzen sei und auch keine Entzündungen mehr habe. Die Patientin sei inzwischen wieder berufstätig. Wie lange die Wirkung anhält, sei bisher jedoch noch nicht bekannt. Aus anderen Ländern liegen Erfahrungen über sechs Jahre vor. In Deutschland leben laut Steinhagen-Thiessen rund 30 Menschen mit dieser genetischen Erkrankung, wobei aber nicht alle für diese Therapie in Frage kommen. Die Medizinerin arbeitet mit weiteren Wissenschaftlern daran, eine europaweite Datenbank für diese Fälle aufzubauen („Geniall“). „Das Register ist absolut notwendig, weil wir uns austauschen und von den Erfahrungen anderer lernen müssen“, betont Steinhagen-Thiessen.

Die Medizinerin berichtet außerdem von einer Doktorarbeit an ihrem Lehrstuhl, die die Lebensqualität von Apherese (Blutwäsche)-Patienten über den Fragebogen SF 36, ergänzt um einige weitere Fragen, gemessen hat. Ein Ergebnis: Im Vergleich zu gesunden sowie anderen chronisch kranken Menschen seien Apherese-Patienten auf Grund ihrer Erkrankung in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt. Von der Blutwäsche selbst profitierten sie jedoch.

Erfassung der Lebensqualität ist anspruchsvoll

Dr. Peter KaskelIn wie weit die Lebensqualität bei der Entwicklung von Arzneimitteln berücksichtigt wird, schildert Dr. Peter Kaskel, Senior Market Access Manager bei MSD Merck Sharp & Dohme. „Es ist ein großes Glück, dass man sich an verschiedenen Orten schon seit Jahrzehnten mit der Standardisierung und Validierung der Fragebögen beschäftigt und dass man patientenorientierte Endpunkte einigermaßen valide erheben kann“, sagt er. Bei vielen seltenen Erkrankungen gebe es allerdings bisher noch keine Fragebögen zur Lebensqualität. Und nicht alle Daten würden durch den G-BA akzeptiert.

Außerdem stünden in den USA die Symptome im Mittelpunkt, während das Konzept der Lebensqualität dort nicht verwendet werde. Das erschwere einem US-amerikanischen Unternehmen die Arbeit. Da Deutschland ein wichtiger Markt sei, werde die Messung der Lebensqualität in den klinischen Studien bei MSD inzwischen regelhaft durchgeführt. Aus seiner Sicht sind die generischen, also indikationsübergreifenden Instrumente dafür geeignet, die Lebensqualität der Patienten insgesamt zu bewerten; sie zeigten aber keine Effekte für die jeweilige Therapie. Dies sei vor allem mit krankheitsspezifischen Fragebögen möglich.

Kaskel weist darauf hin, dass die Erfassung der Lebensqualität anspruchsvoll ist; es könne sein, dass sich keine Verbesserung zeige, aber auch keine Verschlechterung. Allein schon der Erhalt des Wohlbefindens könne bei einer fortschreitenden Krankheit aber patientenrelevant sein. In klinischen Studien sollte die Abfrage der Lebensqualität von Beginn an mitlaufen, um zu zeigen, wie es den Patienten geht. Die Hersteller hätten die Aufgabe, dranzubleiben, um eine Rücklaufquote pro Befragungszeitraum von mindestens 70 Prozent zu erreichen. Die frühe Beratung im Rahmen der Zusatznutzenbewertung durch den G-BA könne hilfreich sein, um frühzeitig zu besprechen, welche Instrumente für die Darstellung des Endpunkts Lebensqualität geeignet seien.


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