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Mein gutes Recht: medizinischer Fortschritt für alle

Medizinischer Fortschritt für alle – das klingt schön und ist für Patienten ein wichtiger Anspruch, doch wie ist das mit den endlichen Ressourcen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Einklang zu bringen? Was sagt der Gesetzgeber dazu und was meinen die Gerichte?

Das Sozialgesetzbuch (SGB) V verspricht jedem gesetzlich Versicherten – unabhängig von seinem Geldbeutel – Teilhabe am medizinischen Fortschritt. In Paragraf 2 SGB V steht, dass die Leistungen, die die Kassen den Versicherten zur Verfügung stellen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. So weit, so gut – doch angesichts der endlichen Ressourcen der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es keineswegs überraschend, dass der Paragraf auch den Hinweis enthält, dass dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu berücksichtigen sei.

Teilhabe und Wirtschaftlichkeit

Konkretisiert wird der Begriff der Wirtschaftlichkeit in Paragraf 12. Wörtlich heißt es dort: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Der Leistungsanspruch von Kassenpatienten auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist im Einzelnen jedoch nicht durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien konkretisiert. Wenn der G-BA also darüber entscheidet, ob Diagnose- oder Therapieverfahren in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen oder grundsätzlich ausgeschlossen werden, muss er beides abwägen: den Anspruch auf Teilhabe am medizinischen Fortschritt und das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Teilhabe am Fortschritt: der Nikolausbeschluss

Für Furore hat 2005 der sogenannte Nikolausbeschluss vom 6. Dezember des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) gesorgt. Das oberste Gericht hat damit den Leistungsanspruch von Versicherten, die an einer akut lebensbedrohlichen Erkrankung leiden oder sich in einer notstandsähnlichen Situation befinden, erweitert. Der Beschluss besagt zusammenfassend: Wenn bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung steht, muss die GKV eine vom Patienten gewählte und von einem Arzt angewandte neue/alternative Behandlungsmethode finanzieren. Dies gilt jedenfalls dann, wenn „eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf besteht“.

Die Begründung des BVerfG

Der Erste Senat des BVerfG hat seine Entscheidung unter anderem so begründet: Es sei mit der Verfassung nicht vereinbar, „den Einzelnen unter bestimmten Voraussetzungen einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der GKV zu verweisen“.

Reaktionen auf den Nikolausbeschluss

Der Gesetzgeber hat auf das Nikolausurteil reagiert: Mit dem Anfang 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz hat er in Paragraf 2 Absatz 1a SGB V eine entsprechende Passage ergänzt und das Leistungsrecht der GKV gesetzlich klargestellt. Auch der G-BA hat mit einem Beschluss im Januar 2011 deutlich gemacht, dass gesetzlich versicherte Patienten in Ausnahmefällen auch Anspruch auf vom G-BA ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach dem Nikolausbeschluss haben – sofern die dort festgelegten Kriterien erfüllt sind.

Weitere Informationen

  • Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts zum Beschluss vom 6. Dezember 2005: „Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde gegen Verweigerung der Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethode“
  • Auch die Gründe des Beschlusses sind auf der Internetseite des Bundesverfassungsgerichts nachzulesen: www.bundesverfassungsgericht.de

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