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Wie ist unsere gesundheitliche Versorgung organisiert?

Die Krankenversicherung ist eine Versicherung gegen die Kosten von Krankheit und ihren Folgen und stellt einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung dar. In Deutschland handelt es sich dabei um eine Pflichtversicherung für alle Menschen. Wie die Krankenversicherung hierzulande funktioniert, regelt das Sozialgesetzbuch V.

ZahnradEine Krankenversicherung erstattet den Versicherten voll oder teilweise die Kosten für Therapien bei Krankheit, Mutterschaft und nach einem Unfall. Etwa 90 Prozent der Bevölkerung sind Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Rest ist privat krankenversichert oder hat Anspruch auf vergleichbare Leistungen. Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanzieren die GKV durch ihre Beiträge. Gegenwärtig beträgt der Beitragssatz 14,6 Prozent auf das Einkommen, er wird hälftig von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt. Da die meisten Krankenkassen mit diesem Betrag nicht auskommen, erheben sie außerdem einen Zusatzbeitrag, der allein von den Arbeitnehmern gezahlt wird. Kinder und nichtarbeitende Ehepartner sind beitragsfrei mitversichert.

Die Säulen der gesetzlichen Krankenversicherung

Tragende Säulen der GKV sind das Solidaritäts- und das Sachleistungsprinzip. Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass jeder Versicherte unabhängig von Einkommen und Krankheitsrisiken medizinisch notwendige Behandlungen erhält. Das Sachleistungsprinzip stellt sicher, dass gesetzlich Versicherte dafür nicht in Vorkasse gehen müssen. Eine weitere wichtige Grundlage ist das Selbstverwaltungsprinzip. Dabei überträgt der Staat bestimmte Aufgaben und Verantwortungsbereiche an die Träger der Sozialversicherung. Diese erfüllen als Körperschaften des öffentlichen Rechts alle Steuerungsaufgaben in Eigenverantwortung. Die GKV ist somit finanziell und organisatorisch unabhängig.

Welche Leistungen übernehmen die Kassen?

Im Rahmen der Selbstverwaltung entscheiden Kassen und Ärzte gemeinsam, welche Leistungen die gesetzliche Krankenkasse für ihre Versicherten übernimmt. Dies geschieht im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Hier sitzen die Vertreter der Ärzte auf der einen Seite und die Vertreter der Krankenkassen auf der anderen Seite zusammen und entscheiden, ob eine bestimmte Untersuchung oder ein bestimmtes Medikament von den Krankenkassen verpflichtend gezahlt werden muss oder nicht. Auch Vertreter von Patientenorganisationen sind dabei (lesen Sie dazu auch „Patienten im Gemeinsamen Bundesausschuss“). Sie haben aber kein Stimm-, sondern nur ein Mitberatungsrecht. Der Anspruch gesetzlich Krankenversicherter auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen ist also nicht im Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird vom G-BA in verbindlichen Richtlinien konkretisiert. Diese heißen in der Fachsprache zusammenfassend GKV-Leistungskatalog. Einen echten Katalog im Sinne einer Liste gibt es nicht.

Der Kollektivvertrag regelt die Arbeit der Ärzte

Welche Leistungen die niedergelassenen Ärzte erbringen müssen und wie sie vergütet werden, vereinbaren Krankenkassen und Ärzteverbände über gemeinsame Verträge. Der GKV-Spitzenverband als Dachverband der Krankenkassen vereinbart etwa verbindliche Regelungen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für alle niedergelassenen Ärzte im sogenannten Kollektivvertrag. Die Details werden auf Landesebene zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Landesverbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Völlig getrennt davon läuft die Finanzierung der Krankenhäuser. Hier sind die Bundesländer für die Investitionskosten zuständig, das sind zum Beispiel Sanierungsmaßnahmen oder Neubauten. Die Krankenkassen übernehmen die laufenden Betriebskosten. Abgerechnet wird dabei nach Fallpauschalen. Das bedeutet, dass die Kliniken für jede Blinddarm- oder Herzoperation einen festen Betrag in Rechnung stellen – egal wie lange die Behandlung gedauert hat. Die Fallpauschalen, auch DRG (Diagnosis Related Groups) genannt, werden auf Landesebene zwischen Krankenausgesellschaft und Krankenkassen ausgehandelt.

Selektivverträge: das Besondere der Versorgung

Ergänzend zur Regelversorgung durch niedergelassene Ärzte, die der Kollektivvertrag abdeckt, gibt es auch besondere Versorgungsvereinbarungen. Das sind die sogenannten Selektivverträge – auch Einzel- oder Direktverträge genannt. Sie werden außerhalb des Kollektivvertrags zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern wie Ärzteverbänden oder Arztnetzen geschlossen. Hierzu zählen etwa Haus- und Facharztverträge, wie zum Beispiel das Hausarztprogramm der AOK Baden-Württemberg. Dabei entscheiden sich AOK-Versicherte für einen teilnehmenden Hausarzt ihrer Wahl als ersten Ansprechpartner. Dieser koordiniert sämtliche anfallende Behandlungsschritte, stimmt die Befunde, Therapien und Medikamente ab und kümmert sich um Überweisungen zu Fachärzten inklusive Terminvereinbarung. Davon profitiert auch der Mediziner: Bei Selektivverträgen gibt es ein Honorar für Ärzte, das extra ausgehandelt und außerhalb der Gesamtvergütung des Kollektivvertrags gezahlt wird.

Freie Arztwahl und Teilhabe am medizinischen Fortschritt

Gesetzlich Versicherte haben in Deutschland das Recht, ihren Arzt frei zu wählen, sofern dieser an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Das ist nicht selbstverständlich, denn in vielen europäischen Ländern gilt das Prinzip der freien Arztwahl nicht oder nur sehr eingeschränkt. Das Sozialgesetzbuch regelt zudem für jedes Mitglied der GKV die Teilhabe am medizinischen Fortschritt (lesen Sie dazu auch „Mein gutes Recht: Teilhabe am medizinischen Fortschritt“). Die Leistungen der Kassen für ihre Versicherten müssen demnach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Dabei muss jedoch gleichzeitig das im Gesetz vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden.

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