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Endpunkte im Fokus

Bei klinischen Studien, aber auch bei der frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel ist häufig die Rede von Endpunkten. Was hat es damit auf sich?

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) definiert den Begriff Endpunkt wie folgt: „Ein Endpunkt ist das im Rahmen einer klinischen Studie erhobene Ergebnis (Outcome) für die Patienten im Verlauf der Studie.“ Oft werden in einer Studie verschiedene Endpunkte erhoben. Sie müssen zu Beginn einer Erhebung festgelegt werden. Nach Abschluss der Untersuchung kann anhand ihrer überprüft werden, ob eine medizinische Behandlung erfolgreich war und sich beispielsweise das Gesamtüberleben verlängert hat. Als Beispiele für Endpunkte nennt Cochrane Deutschland etwa Tod, Schmerzen, Dekubitus, Pneumonie, Leukämie, aber auch Kosten und Lebensqualität.

Patientenrelevante Endpunkte: die Betroffenen im Blick

Besonders wichtig sind sogenannte patientenrelevante Endpunkte. Gemeint sind damit Ziele oder Ergebnisse von medizinischen Maßnahmen, die für den Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung sind. Dies können die Lebensqualität, die Verringerung von Schmerzen, die Möglichkeit, am täglichen Leben teilzunehmen, oder der Erhalt der Fortpflanzungsfähigkeit sein. In diesem Sinne nicht patientenrelevant wäre, wenn sich beispielsweise die Blutwerte verändert hätten, dies aber keinen positiven Einfluss auf den Gesundheitszustand eines Patienten hätte.

Auch vor dem Hintergrund der mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) eingeführten frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel sind die patientenrelevanten Endpunkte von großer Bedeutung. Der Zusatznutzen neuer Arzneimittel gegenüber dem therapeutischen Standard ist nämlich primär auf Basis patientenrelevanter Endpunkte nachzuweisen (lesen Sie dazu auch „Wie werden neue Arzneimittel bewertet?“).

Thomas Müller (G-BA)Der Stellenwert von Endpunkten ist bisweilen umstritten. Ein bekanntes Beispiel bei Krebserkrankungen ist das Überleben ohne Fortschreiten der Krebserkrankung, der Fachausdruck dafür lautet Progressionsfreies Überleben (Progression Free Survival, kurz PFS). Selbst innerhalb des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gibt es dazu kontroverse Debatten, sagt Abteilungsleiter Thomas Müller. Letztlich gehe es um die Unsicherheit, wie man Surrogate, also einen Ersatzmesswert für einen patientenrelevanten Endpunkt, bewerte, meint er. „Und die Akzeptanz von Unsicherheit in einem solidarischen System ist nicht sehr ausgeprägt.“

Für Patienten ist das PFS allerdings ein wichtiger Parameter. Im Sommer 2017 hat dazu Eva Schumacher-Wulf, Chefredakteurin des Brustkrebs-Magazins „Mamma Mia!“, mit weiteren Krebsgruppen eine Online-Petition initiiert. Kritisiert wird darin unter anderem, dass gemäß mehrerer G-BA-Beschlüsse der letzten Jahre das PFS keinen patientenrelevanten Endpunkt darstelle. Das „progressionsfreie Leben“ sei aber für Patienten und Ärzte ein wichtiges Therapieziel bei der Behandlung von Krebs. Eine Forderung der Petition lautet daher: Der Studienendpunkt „progressionsfreies Leben“ soll als Therapieziel gemäß internationaler Standards als patientenrelevant anerkannt werden.

Die Position des vfa

Der Verband der forschenden Pharma-Unternehmen betont in einem Positionspapier zu „Endpunkten bei onkologischen Therapien“, dass bei Zulassungsstudien die Messung des „Progression Free Survival“ als primärer Endpunkt vielfach zum Standard gehöre. Zum Nachweis eines patientenrelevanten Zusatznutzens seien in der Onkologie – neben den Endpunkten zur Sterblichkeit – insbesondere auch solche zur Morbidität zu berücksichtigen, um der komplexen Situation von Patienten und Ärzten gerecht zu werden. „Hier ist ebenfalls das Überleben ohne Fortschreiten der Krebserkrankung (PFS) zu nennen, nicht zuletzt, weil das Fortschreiten der Krebserkrankung mit einer Therapieumstellung einhergeht.“ Der vfa fordert daher, dass patientenrelevante Endpunkte, die von den Zulassungsbehörden im Zulassungsverfahren anerkannt wurden, insbesondere in der Onkologie grundsätzlich auch von G-BA bzw. IQWiG anerkannt werden sollten.

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